2025-04-22 Verksamhetsområde laboratoriemedicin
2 kvinnor genomgick provtagning avseende eventuell bröstcancer. Vid inskrivning av proverna på patologen sker en förväxling så att svaren går till fel patient. Den ena patienten fick felaktigt ett svar att det inte förelåg någon cancer. Här var dock misstanken om att cancer förelåg så stor att nya prover togs. Den korrekta diagnosen blev försenad med en vecka. Den andra patienten fick felaktigt ett besked om att cancer förelåg. Det medförde, förutom vad det innebär att få ett cancerbesked, att patienten genomgick en operation som inte behövdes och även att flera undersökningar och provtagningar genomfördes i onödan.
Internutredning
Internutredningen har visat att man har fallerat i kontroll och kritiskt granskande på flera stationer, trots att man anser sig ha mycket bra rutiner med flera kontrollsteg. Ca 24 000 prover/år hanteras och liknande förväxlingar är mycket sällsynt.
Möjlighet till elektroniska beställningar och svar skulle helt kunna undvika just denna typ av avvikelse och det är beslutat att upp prioritera införandet med start under 2025.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Contacts
Chefläkare inom Område specialiserad vård
Anneli Påhlson
Växeln
Did the content help you?
If you would like to send some feedback, you may do that
Thank you for your feedback!
Last updated: Tuesday, April 22, 2025