2025-04-22 Verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin
Ett barn med nydebuterad diabetes fick av misstag långtidsverkande insulin i stället för måltidsinsulin vid flera tillfällen under några dygn. Fel ampull hade satts in i pennan man ger insulinet med. Det ledde till att barnet fick för lågt blodsocker.
Internutredning
En internutredning har gjorts som visar på flera bidragande orsaker till det inträffade. Bland dem anges att de initiala åtgärderna vanligen görs på barnakuten men på grund av högt tryck där fick de i stället utföras på vårdavdelningen. Aktuellt PM var ännu inte godkänt och tillgängligt i det system där det ska finnas. Berörd vårdpersonal var inte van vid de aktuella preparaten. Åtgärder är vidtagna som att ett läkemedel inte längre används på vårdavdelningen för att minska risken för förväxling, utbildning såväl som repetitionsutbildning ges, tydlig markering/påminnelse om förväxlingsrisk och aktuellt PM uppdateras.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
På grund av att händelsen innebar en allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Kontakte
Verksamhetschef
Camilla Wass
Chefläkare inom Område specialiserad vård
Anneli Påhlson
Växeln
Hat Ihnen dieser Inhalt weitergeholfen?
Wenn Sie Feedback dazu senden möchten, was wir besser machen können, können Sie dies tun
Vielen Dank für Ihre Einreichung
Zuletzt aktualisiert: Dienstag, 22. April 2025